Artículo en preparación · Pendiente de revisión editorial
Salud y Seguridad Ocupacional Gestión preventiva y desempeño humano
Cumplir con la norma no es suficiente: de la obligación a una prevención efectiva
Cumplir requisitos no demuestra necesariamente que los riesgos estén controlados. Jonathan analiza cómo ISO 45001 y el enfoque HOP pueden complementar la gestión preventiva.
En seguridad y salud ocupacional, el cumplimiento normativo es indispensable. Las empresas deben conocer sus obligaciones, implementarlas y poder demostrar su cumplimiento. Sin embargo, existe una diferencia importante entre cumplir requisitos y gestionar efectivamente los riesgos.
Una organización puede tener procedimientos aprobados, matrices de riesgos actualizadas, registros de capacitación, inspecciones programadas y acciones correctivas documentadas y, aun así, mantener condiciones capaces de generar accidentes o enfermedades laborales.
El cumplimiento debe ser el punto de partida
La normativa establece una base necesaria. Pero transformar esa base en resultados sostenibles requiere un sistema de gestión que permita convertir obligaciones en controles efectivos, responsabilidades claras, aprendizaje organizacional y mejora continua.
ISO 45001 ofrece precisamente un marco para administrar sistemáticamente los riesgos de seguridad y salud ocupacional. Incluye liderazgo, participación de los trabajadores, identificación de peligros, evaluación de riesgos, controles operacionales, evaluación del desempeño e investigación de incidentes, bajo el ciclo Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
Sin embargo, incluso un sistema de gestión formalmente implementado puede caer en una trampa: confundir la ejecución de actividades con la obtención de resultados.
Realizar 100% de las capacitaciones programadas demuestra ejecución del plan, pero no necesariamente competencia.
Completar 100% de las inspecciones demuestra ejecución, pero no necesariamente que los riesgos importantes estén bajo control.
Cerrar una acción correctiva demuestra que algo fue realizado, pero no necesariamente que el problema fue resuelto.
Por eso debemos comenzar a complementar los indicadores de actividad con preguntas sobre efectividad.
Del procedimiento escrito al trabajo real
Aquí adquieren especial relevancia los enfoques modernos sobre desempeño humano y seguridad.
Uno de ellos es Human and Organizational Performance (HOP). El National Safety Council describe HOP no simplemente como otro programa de seguridad, sino como una filosofía operacional que incorpora conceptos de factores humanos y psicología organizacional y reconoce que los procesos y sistemas de una organización influyen significativamente sobre las decisiones y acciones de las personas.
Esta perspectiva plantea un cambio importante para quienes trabajamos en prevención.
Tradicionalmente, después de una desviación podemos sentirnos tentados a preguntar:
¿Por qué el trabajador no siguió el procedimiento?
Una perspectiva basada en desempeño humano agrega otras preguntas:
¿Qué condiciones hicieron que esa decisión tuviera sentido para la persona en ese momento?
¿Qué diferencias existían entre el procedimiento y las condiciones reales del trabajo?
¿Qué controles dependían exclusivamente de que alguien no cometiera un error?
¿Qué podría modificarse en el sistema para que una equivocación no termine produciendo una lesión?
No se trata de eliminar la responsabilidad individual ni de aceptar conductas inseguras. Se trata de evitar que la explicación de un evento termine simplemente en “error humano” cuando todavía existen condiciones del sistema que debemos comprender.
Cinco principios que cambian la conversación
Una formulación ampliamente difundida de HOP, asociada al trabajo de Todd Conklin, resume este enfoque en cinco principios: las personas cometen errores; culpar no soluciona el problema; el contexto influye en el comportamiento; aprender y mejorar es vital; y la manera en que los líderes responden ante los fallos importa.
Esto tiene implicaciones muy prácticas para un sistema de gestión.
Por ejemplo, imaginemos una tarea para la cual existe un procedimiento establecido, pero los trabajadores han desarrollado pequeños ajustes para poder cumplir las metas de producción.
Una visión centrada exclusivamente en cumplimiento podría identificar una desviación:
“El procedimiento no se está siguiendo.”
HOP invita a investigar un nivel más:
“¿Por qué personas experimentadas consideran necesario trabajar de una manera diferente a la prescrita?”
Ese análisis podría revelar problemas de diseño, herramientas inadecuadas, equipos que presentan dificultades, presión operacional u otras condiciones del contexto. Precisamente, SAIF utiliza factores como fatiga, demandas de producción o equipos averiados para ilustrar el principio de HOP de que el contexto influye en el comportamiento.
La desviación sigue requiriendo atención, pero ahora tenemos una oportunidad para mejorar el sistema y no solamente corregir a la persona.
Aprender antes del accidente
Otro aporte especialmente valioso de estos modelos es cambiar nuestra relación con el aprendizaje.
En muchos sistemas tradicionales, dedicamos una gran cantidad de recursos a aprender después de algo negativo:
Accidente → investigación → causa → acción correctiva.
Pero podemos aprender también observando el trabajo cuando nada malo ha ocurrido.
HOP enfatiza escuchar y aprender de quienes realizan el trabajo, aprovechando el conocimiento que tienen sobre cómo funcionan realmente las operaciones. Además, el HOP Hub incluye el Operational Learning dentro de la evolución propuesta para organizaciones que adoptan este enfoque.
Esto abre una posibilidad muy poderosa para el profesional de Salud Ocupacional: salir de la oficina no solamente para inspeccionar, sino también para aprender.
En vez de preguntar únicamente:
“¿Está cumpliendo el procedimiento?”
podemos incorporar preguntas como:
- ¿Qué hace difícil realizar esta tarea?
- ¿Qué cambia cuando existe presión operacional?
- ¿Dónde es más fácil cometer un error?
- ¿Qué control funciona particularmente bien?
- ¿En qué condiciones deja de funcionar?
- ¿Qué situación obliga normalmente a improvisar?
- Si usted pudiera modificar una cosa de este trabajo para hacerlo más seguro, ¿cuál sería?
Estas conversaciones pueden complementar auditorías, inspecciones y observaciones tradicionales.
Diseñar sistemas tolerantes al error
Tal vez uno de los conceptos más útiles de HOP sea reconocer que las personas van a cometer errores.
SAIF describe HOP como un enfoque basado en ciencia para comprender mejor los errores y desarrollar sistemas más tolerantes a ellos.
Para prevención, esto cambia una pregunta esencial:
En lugar de intentar diseñar un sistema en el que nadie se equivoque, deberíamos preguntarnos:
¿Qué sucede cuando alguien inevitablemente se equivoca?
Supongamos que una operación crítica depende de que una persona recuerde correctamente una secuencia cada vez que realiza una tarea.
Capacitar, establecer instrucciones y verificar competencia son importantes. Pero para riesgos significativos podemos avanzar otro nivel: ¿existe alguna barrera independiente que impida que un error esperable se convierta en un accidente grave?
Este principio conecta la gestión del comportamiento humano con la jerarquía de controles y con una visión de seguridad más resiliente.
Entonces, ¿qué puede complementar el cumplimiento?
No necesariamente necesitamos incorporar más documentos. Podemos comenzar agregando mejores preguntas y mecanismos de verificación:
1. Verificar eficacia, no solamente cierre. Una acción debería considerarse realmente exitosa cuando existe evidencia de que el riesgo fue eliminado o reducido, no simplemente cuando figura como “completada”.
2. Observar cómo se realiza realmente el trabajo. Comparar periódicamente los procedimientos escritos con las condiciones de ejecución permite detectar diferencias antes de convertirlas automáticamente en un problema disciplinario.
3. Aprender del trabajo normal. No esperar al accidente para investigar. Conversar con los trabajadores sobre ajustes, dificultades, variaciones y controles que utilizan durante las operaciones habituales.
4. Investigar el contexto detrás del error. Cuando ocurre una desviación, además de determinar qué pasó, estudiar qué condiciones organizacionales, técnicas y operacionales influyeron sobre las decisiones tomadas.
5. Fortalecer los controles frente al error humano. Para riesgos críticos, evaluar qué pasaría si una persona olvida un paso, interpreta incorrectamente una señal o toma una decisión equivocada. El objetivo es encontrar oportunidades para introducir defensas más robustas.
6. Medir lo que importa. Complementar indicadores como número de capacitaciones o inspecciones con información sobre efectividad de controles, recurrencia de problemas, calidad de acciones correctivas y aprendizaje operacional.
7. Involucrar al liderazgo. No solamente para aprobar políticas o revisar indicadores, sino para entender las condiciones reales bajo las cuales se ejecuta el trabajo. En HOP, la respuesta del liderazgo ante los fallos constituye uno de sus principios fundamentales.
ISO 45001 y HOP: más complementarios que opuestos
Sería un error presentar estos enfoques como alternativas entre las cuales una organización debe escoger.
Cumplimiento normativo + sistema de gestión + comprensión del desempeño humano pueden verse más bien como capas complementarias:
Cumplimiento normativo establece los requisitos que debemos satisfacer.
↓
Sistema de gestión, como ISO 45001 permite administrar riesgos, responsabilidades, controles, objetivos, evaluación y mejora de manera sistemática.
↓
HOP y otros enfoques contemporáneos de desempeño humano aportan una perspectiva adicional para comprender el trabajo, el error, el contexto organizacional y las oportunidades de aprendizaje. El National Safety Council, por ejemplo, caracteriza HOP como una filosofía operacional y no simplemente como un programa destinado a gestionar el error humano.
El resultado que buscamos no es un sistema que solamente pueda demostrar cumplimiento, sino uno capaz de detectar debilidades, aprender y adaptarse antes de que esas debilidades produzcan consecuencias graves.
De demostrar cumplimiento a demostrar que nuestros controles funcionan
Quizá este sea el cambio más importante.
Los procedimientos, matrices, inspecciones, capacitaciones, investigaciones y registros continúan siendo necesarios. Pero debemos evitar confundir la existencia de estas herramientas con la efectividad del sistema.
Para quienes trabajamos en prevención, nuestro desafío profesional va más allá de ayudar a las organizaciones a cumplir requisitos. También debemos ayudarlas a comprender cómo ocurre realmente el trabajo, aprender de quienes lo realizan y diseñar condiciones en las que un error humano previsible no tenga que convertirse en un accidente.
Por eso, después de cada auditoría, inspección, investigación o capacitación valdría la pena hacernos una pregunta sencilla:
Idealmente, debemos conseguir ambas cosas.
Fuentes y referencias
- ISO. International Organization for Standardization. ISO 45001:2018. Occupational health and safety management systems. ↗
- National Safety Council. Human & Organizational Performance: A path to improvement for all organizations. ↗
- SAIF. Human and Organizational Performance (HOP): Another Way to Think About Safety. ↗
- HOP Hub. Recursos sobre Human and Organizational Performance. ↗
- Todd Conklin / HOP Hub. The 5 Principles of Human Performance: A Contemporary Update of the Building Blocks of Human Performance for the New View of Safety (2019). Su bibliografía oficial en HOP Hub identifica esta publicación y otros trabajos relacionados con investigación y aprendizaje operacional. ↗